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EXVR-285

时间:2021-03-02 00:10  衡山四中发布

护士执业注册健康体检表

体检医院名称:体检日期:年月日

姓名

性别

出生日期

近期二寸

免冠正面

半身彩色照片

身份证号

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

身高

厘米

体重

千克

(盖体检医院公章)

裸眼视力

医师意见:

签名:

年月日

矫正视力

眼疾

色觉

耳鼻咽喉

听力

医师意见:

签名:

年月日

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

口腔

粘膜

医师意见:

签名:

年月日

牙及牙龈

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

/mmHg

医师意见:

签名:

年月日

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

皮肤

淋巴结

医师意见:

签名:

年月日

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查附报告单

胸透或胸X片

签名:

肝功能

签名:

血常规

签名:

尿常规

签名:

体检结果

结果(请在以下项目序号前打“√”表示体检结果):

1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲

5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍

9、有慢性病:心血管病;脑血管病;慢性呼吸系统病;慢性消化系统病;

慢性肾炎;结核病;糖尿病;其它慢性病(具体):

※如属上述结果第6、7、8项之一者,请具体说明:

(体检医院盖章)

主检医师签名:年月日

用人单位意见

(对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见)

盖章

负责人签名:年月日

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